PREV.AUTO

ASSINRETE
RCA AUTO

MODULO DI RICHIESTA PREVENTIVO / EMISSIONE CONTRATTO

NOMINATIVO DEL CONTRAENTE DELLA POLIZZA
__________________________________________________________________
RESIDENZA _______________________________________________________
COD.FISCALE______________________DATA DI NASCITA_________________

TELEFONO:_____________FAX:_____________ E.MAIL:_______________

INDICARE I DATI DEL PROPRIETARIO DEL MEZZO ASSICURATO SE E' DIVERSO DAL CONTRAENTE______________________________________________________
RESIDENZA________________________________________________________
COD. FISCALE_____________________DATA DI NASCITA__________________

VETTURA DA ASSICURARE:
MARCA______________________________MODELLO_____________________
CW..I______ CILINDRATA ___________ANNO IMMATR._______________
TARGA________________
MASSIMALE € 2.500.000,00

CAPITALE ASSICURATO €____________________________IVA COMPRESA SI/NO

DESIDERI GARANZIE AGGIUNTIVE? (cerchiare SI / NO):

INC/FURTO "VALORE A NUOVO"           SI / NO
COLLISIONE                                                SI / NO
oppure KASCO                                            SI / NO
EVENTI SOCIOPOLITICI E NATURALI     SI / NO
GARANZIE AGGIUNTIVE                           SI / NO
PERDITE PECUNIARIE                              SI / NO
GAR. AGGIUNTIVE “VIP”                            SI / NO

PROCEDURA:

	STAMPARE E COMPILARE IL PRESENTE MODULO
	ALLEGARE COPIA ATTESTAZIONE DI RISCHIO (SE GIA' ASSICURATA) - COPIA DEL LIBRETTO CON EVENTUALI VARIAZIONI
	INVIARE IL TUTTO VIA FAX ALLO 049/8079278 (ASSINRETE)
	ATTENDERE PREVENTIVO DEFINITIVO ED ISTRUZIONI PER L'EMISSIONE

PER INFORMAZIONI O PER EVENTUALI DISCORDANZE TRA IL PREVENTIVO OTTENUTO ON LINE E QUELLO FORNITO DALLA COMPAGNIA SUCCESSIVAMENTE CHIAMARE IL CENTRO SERVIZI CSEN 049/7800826 H.U.

PER INFO SPECIFICHE ED EMISSIONE CONTRATTI CHIAMARE ASSINRETE 049-7800826

PER L'EMISSIONE DEL CONTRATTO:

EFFETTUARE IL BONIFICO BANCARIO SUL C/C BANCARIO PRESSO UNICREDIT - PADOVA

BEMEFICIARIO: ASSINRETE - ABI 02008 - CAB 12100 - C/C 40849361

INVIARE LA FOTOCOPIA DEL BONIFICO AL N. DI FAX 049/8079278