SCHEDA DI ADESIONE PER EMITTENDA POLIZZA
PROPOSTA:
COGNOME:
...............................................................
NOME:
........................................................................
N. TELEFONO
FISSO:.......................................................CELL.:.................................................................
LUOGO E DATA DI NASCITA:
..
........
TESSERA C.S.E.N. N. .................
RESIDENTE A:
CAP:
...PROV.:.
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VIA:
..
.N°:
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FIRMA: